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重庆市卫生和计划生育委员会办公室 关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所 备案信息表》样式的通知
来源: 发布时间:2018-08-07 浏览次数: 【字体:
 

 重庆市卫生和计划生育委员会办公室 

关于印发《中医诊所备案证》和《中医诊所 

备案信息表》样式的通知   

各区县(自治县)卫生计生委、两江新区社发局、万盛经开区卫 生计生局,市卫生计生监督执法局: 

    《中医诊所备案管理暂行办法》已经印发并对社会公布,将 于2017年12月1日正式实施。为做好中医诊所备案工作,根据 国家中医药管理局《关于印发<中医诊所备案证>和<中医诊所备 案信息表>样式的通知》(国中医药医政发〔2017〕26号)要求,现将有关事宜通知如下:

     一、《中医诊所备案证》是中医诊所备案的凭证,《中医诊所 备案信息表》是中医诊所备案时需要提交的材料之一,对保障中 医诊所备案工作顺利实施具有重要意义。《中医诊所备案证》和《中医诊所备案信息表》样式均由国家中医药管理局统一规定,各区县在组织开展中医诊所备案时,不得私自对样式和内容等进 行改动。 

    二、请各区县卫生计生委将《中医诊所备案信息表》及其说 明及时在政府网站上予以公布,便于举办中医诊所的备案人下载 
和使用。 

    三、按国家中医药管理局要求,《中医诊所备案证》由市卫 生计生委按照国家中医药管理局规定的样式统一印制。我委将把 首批《中医诊所备案证》(每区县12份)快递寄送各区县卫生计 生委,为便于及时接收,请各区县卫生计生委填写《<中医诊所 备案证>接收人信息表》(附件3)于2017年11月28日前以电 子邮件方式报送至市卫生计生委中医医政处。 

    联 系 人:孙 海 华,电 话:67706811,邮 箱:cq67727591@163.com。   

    附件:1.《中医诊所备案证》记载事项说明

              2.《中医诊所备案信息表》及其说明 

              3.《中医诊所备案证》接收人信息表         

重庆市卫生和计划生育委员会办公室 

2017年11月27日


附件1   

《中医诊所备案证》记载事项说明   

    一、名称 

    应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机 构命名的要求。

    二、法定代表人 

    仅限于法人机构举办诊所的,法人机构代表人为诊所法定代 表人。 

    三、地址 

    为诊所所在的具体地址。 

    四、主要负责人 

    1.个人举办诊所的,应填写举办人身份证姓名; 

    2.法人机构举办诊所的,主要负责人为法人机构任命(聘任) 的负责人,应填写负责人身份证姓名。

    五、所有制形式 

    1.个人举办诊所的,所有制形式为私人所有制;

    2.法人机构举办诊所的,所有制形式按照法人机构所有制形式 (国有、集体、股份、私有等)确定。 

    六、经营性质
    分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构,由申请人自行 选择。 

    七、备案编号 

    参照原卫生部《卫生机构(组织)分类与代码》(WS218-2002) 的编码规则进行编码(22位)。其中,备案编号中反映卫生机构 (组织)类别的代码(4位)新增编码为D218。原有的D212代 码作为审批管理的中医(综合)诊所的代码。 

    八、诊疗范围 

    1.诊所仅配备具有规定学历的执业医师,诊疗范围按照1994 年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。 

    2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格的医师,诊疗范围 按照中医(专长)医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括 中医药技术方法和治疗病证范围。

    3.诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医(专长) 医师,诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医(专长)医师的执业 范围。

    九、备案机关 

    为诊所所在地县级中医药主管部门。 

    十、备案日期 

    为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。




附件 2

 

中医诊所备案信息表

 









编号:













诊所名称
























诊所地址
























法人名称












(个人举办不填写此项)
























法人资质证明编号












(个人举办不填写此项)
























法定代表人





联系电话




(个人举办不填写此项)











身份证号码

























联系电话















身份证号码




















主要负责人

医师资格证编码





















医师执业证编码




















执业类别






执业范围











其他医师

姓    名


执业类别

执业范围



执业证书编码























(可另附页)

































姓    名




执业证书编码

药学人员




(或其他资质证书编码)






























(选填,可另附页)



















护理人员

姓  名



执业证书编码























(选填,可另附页)































医技人员

姓  名


专 业


执业证书编码




(或其他资质证书编码)
















(选填,可另附页)





































 

诊所房屋平面







布局图







(可另附页)














诊所设备清单







(可另附页)












所有制形式

国有□

集体□

股份□  私有□

其它□







经营性质

营利性□

非营利性□











诊疗范围

诊疗科目












中医(专长)医师执业范围















中医诊疗技术和方法







(中医微创类技术、







中药注射剂、穴位注







射等存在不可控的医







疗安全隐患和风险的







技术除外)









备案人签字

本机构(人)承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。







(盖章)


备案人(盖章)

签字:



















委托办理人签字



字:




















县级人民政府中医

备案机关盖章:

审核人签字:



药主管部门意见




















 

注:1、本表格一式三份。一份由申请人(申请机构)留存,一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档,

 一份由上级人民政府中医药主管部门存档。

    2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写没有的填写无。

    3、个人举办的诊所涉及法人机构事项不需要填写。


  

 

 说  明

 

信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一,个人或法人机构举办中医诊所,均需填写此表。

     一、编号

     编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。参照原卫生部《卫生机构组织分类与代码》WS218-2002的编码规则进行编码22。其中备案编号中反映卫生机构组织类别的代码4 新增编码为 D218。原有的 D212 代码作为审批管理的中医综合所的代码。

     二、具体填写项目说明

    诊所名称

     应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。

    诊所地址

     为诊所所在的具体地址。

    法人名称

     举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。个人举办诊所的不填写此项。

(四)法人资质证明编号

     包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。个人举办诊所的不填写此项。

(五)法定代表人

     法人机构举办诊所法定代表人应填写法人机构法定代表人。个人举办诊所的不填写此项。

    主要负责人

     个人举办诊所的应填写举办人身份证姓名。法人机构举办诊所的主要负责人为法人机构任命聘任诊所负责人并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。

    诊所房屋平面布局图

     指诊所使用房屋按照比例标识并注明功能分布和面积大小的平面布局图。

    诊所设备清单

     诊所配备的所有设备清单设备名称应和医疗器械注册证名称一致。

    所有制形式

     1.个人举办诊所的所有制形式为私人所有制

     2.法人机构举办诊所的所有制形式按照法人机构所有制形式国有、集体、股份、私有等确定。

    经营性质

     分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构由申请人自行选择。

    十一诊疗范围

      1诊所仅配备具有规定学历的执业医师诊疗范围按照 1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

2.诊所仅配备具有中医(专长)医师资格的医师,诊疗范围按照中医(专长)医师资格考核确定的执业范围进行备案,包括中医药技术方法和治疗病证范围。

     3诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医专长医师诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医专长医师的执业范围。

    十二中医诊疗技术和方法

     指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医专长师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。

    十三备案人签字

     个人举办诊所的由诊所主要负责人签字。法人机构举办诊所由法人机构的法定代表人签字。

    十四委托办理人签字

     诊所备案非诊所主要负责人办理而是委托他人办理的需提供委托书应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码委托人须亲笔签名。

    十五县级人民政府中医药主管部门意见

     1备案机关盖章可以是中医药主管部门公章也可以是备案专用章。

     2审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。

附件 3

  《中医诊所备案证》接收人信息表

 

 

单 位

接收人

接收人手机

收 件 地 址


姓 名

号码











 




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